Créer Demande de services orthophoniques

Patient (Personne qui recevra l'évaluation/traitement orthophoniques)
Date de naissance du client *
Format: 2017-09-24
Autorité Parentale: Père
Autorité Parentale: Mère
Autorité Parentale: Autre

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J'autorise l'orthophoniste à réaliser les examens, tests et enregistrements audio et vidéo nécessaires pour l'évaluation et le traitement orthophoniques. J'autorise également l'orthophoniste à ouvrir mon compte client, à l'aide de mon adresse courriel sur le portail client à accès réservé par nom d'utilisateur et mot de passe, et sécurisé par certificat SSL, destiné à l'échange de documents et d'informations entre l'orthophoniste et moi.
J’autorise l'orthophoniste à utiliser les données relevées sur le langage, la parole, la voix ou les habiletés scolaires et d'apprentissage, ainsi que les enregistrements audio ou vidéo à des fins d'enseignement et de recherche.

Voulez-vous que nous informions un autre professionnel (médecin de famille, ORL, école ou autre) que nous amorçons un suivi en orthophonie et/ou des résultats de l'évaluation?

Si oui, veuillez inscrire le nom et la manière de joindre ce professionnel.

Cette demande constitue une autorisation de communiquer les renseignements confidentiels à ce ou ces professionnels.